Formularz do wyliczenia i przedstawienia oferty ubezpieczenia komunikacyjnego

Rodzaj ubezpieczenia

Nazwisko właściciela

Imię właściciela

PESEL właściciela

Marka pojazdu

Model pojazdu

Wersja wyposażenia

Pojemność silnikowa

Data pierwszej rejestracji

Rok produkcji

Aktualny przebieg

Zabezpieczenia antykradzieżowe

Planowany przebieg w ciągu roku

Pojazd sprowadzony z zagranicy

Kolor pojazdu

Nr rejestracyjny pojazdu

Numer VIN

Data startu polisy

Telefon kontaktowy

Adres do korespondencji

Twój e-mail

Wybieram agenta

Zgodnie z art. 6 ust.1 lit.a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych.

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. oświadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U.2013.1422 j.t.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej w postaci poczty elektronicznej.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie, informacji handlowo-marketingowych przesyłanych z użyciem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając, jako formę kontaktu: sms, telefon oraz e-mail.