Formularz do wyliczenia i przedstawienia oferty ubezpieczenia komunikacyjnego

Rodzaj ubezpieczenia
OC
AC
ASSISTANCE
NNW
Auto szyby
Zielona karta
Ochrona prawna
Imię właściciela
Nazwisko właściciela
PESEL właściciela
Marka pojazdu
Model pojazdu
Wersja wyposażenia
Pojemność silnikowa
Data pierwszej rejstracji
Rok produkcji
Aktualny przebieg
Zabezpeczenia
antykradzieżowe
Immobilizer
Alarm
Mechaniczna blokada
System monitoringu pojazdu
Planowany przebieg
w ciągu roku
Miejsce parkowania nocą
Ulica
Garaż prywatny
Teren posesji domowej
Parking strzeżony
Kod pocztowy z
dowodu rejestracyjnego
Pojazd sprowadzony
z zagranicy
Kolor pojazdu
Nr rejestracyjny pojazdu
Numer VIN
Data startu polisy
Telefon kontaktowy
Adres do
korespondencji
Twój e-mail
Wybieram agenta
Zgodnie z art. 6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych
z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych.
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowej w rozumieniu ustawy z dnia
18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U.2013.1422 j.t.) za
pomocą środków komunikacji elektronicznej w postaci poczty elektronicznej.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie, informacji handlowo-marketingowych przesyłanych
z użyciem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i tzw. automatycznych systemów
wywołujących, wybierając, jako formę kontaktu: sms, telefon oraz e-mail.
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany - dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

UBEZPIECZENIA​24

Komunikacyjne   Majątkowe   Grupowe   Zdrowotne  Turystyczne

Strefa

Agenta

Copyright  2016 IMPOL Consulting. Wszelkie prawa zastrzeżone.